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各種様式ダウンロード

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各種様式ダウンロード

区分 様式 ダウンロード 提出時期等 注意事項 提出先
大学
様式
短大
様式
学籍・履修等 宣誓書(様式第1号) pdf word pdf word 入学手続時  

学生センター(学生支援担当)

住所等届出書(様式第2号) pdf word 入学時  
保証人変更届(様式第3号) pdf word その都度 保証人の変更
届出事項変更届(様式第4号) pdf word その都度 学生又は保証人の住所・氏名・電話番号等の変更
学生証再交付願(様式第6号) pdf word その都度 写真(45×35)添付
使用不能となった学生証は要返却
各種証明書等交付願(様式第8号) pdf word その都度 記入要領を参照のこと

学生センター(教務担当)

 委任状  pdf word その都度  
各種証明書等交付願
(保健師・助産師・看護師国家試験用)
pdf word その都度 記入要領を参照のこと
各種証明書等交付願
(旧岩手県立衛生学院卒業者用)
pdf word その都度  
欠席届 (参考書式)
pdf word
授業担当教員から提出の指示を受けた場合 原則として教員への直接メールによる届出とする
休学願(様式第10号) pdf word pdf word 原則として休学開始月の前々月末まで 2か月以上修学が困難な場合
傷病については診断書添付

学生センター(学生支援担当)

復学願(様式第11号) pdf word pdf word 原則として復学開始月の前々月末まで 傷病により休学していた場合には診断書添付
他大学受験願(様式第12号) pdf word pdf word その都度  
転学願(様式第13号) pdf word pdf word その都度  
転学部及び転学科願(様式第14号) pdf word 前期:1月31日まで
後期:7月31日まで(学部により異なる)
一定の条件あり
転専攻願(様式第14号) pdf word その都度  
留学願(様式第15号) pdf word pdf word その都度  
退学願(様式第16号) pdf word pdf word 原則として退学日の前々月末まで  
死亡・行方不明届(様式第17号) pdf word pdf word その都度  
海外渡航届(様式第18号) pdf word その都度  
事故報告書(様式第19号) pdf word その都度 学内外で事故に遭った場合
健康診断証明書交付願(様式第20号) pdf word その都度 自動発行機で交付される場合を除く。 健康サポートセンター
追試験願書 pdf word その都度 病気その他やむを得ない事情により試験を受験できなかった場合

学生センター(教務担当)

再試験願書 - その都度 教授会が再試験の必要を認める場合
履修取消届  pdf word 履修取消期間中  履修登録を取り消す場合(平成24年度以降の入学生に限る。) 
長期履修申請書 pdf word - 指定する期日 大学院長期履修を申請する場合
長期履修期間変更申請書 pdf word - 指定する期日 大学院長期履修期間変更を申請する場合
大学院学部授業科目履修申請書 pdf word - 履修登録期間内 大学院生が学部開講授業科目の履修(単位認定)を希望する場合
駐車場利用申請書 pdf 毎年度5月 構内駐車場を利用する場合

学生センター(学生支援担当)

ロッカー鍵紛失届 pdf word 貸与されている個人ロッカーの鍵を紛失した場合  
授業料免除等申請書 窓口配布 前期:4月20日まで
後期:9月20日まで
掲示により通知
学生団体・課外活動 学生団体設立願(様式第21号) pdf word その都度 規約、名簿、活動計画書添付

学生センター(学生支援担当)

学生団体継続願(様式第21号) pdf word 毎年度5月10日まで 前年度活動報告書、当該年度活動計画書添付
学生団体解散届(様式第22号) pdf word その都度  
学生団体届出事項変更届(様式第23号) pdf word その都度 変更内容を確認できる書類添付
学外団体加入願(様式第24号) pdf word その都度 学外団体の規約、名簿、活動状況を記載した書類添付
学外行事参加願(様式第25号) pdf word その都度 活動計画書添付
学生集会等願(様式第26号) pdf word その都度 活動計画書添付
文書等配布願 pdf word その都度  
募金・物品販売願 pdf word その都度  
臨時火気使用承認申請書 pdf word その都度 学内で火気を使用する場合 企画室
後援会 課外活動奨励金交付申請書 pdf word その都度 領収書等金額確認資料添付 学生センター(学生支援担当)
総合政策学部 卒業研究・資格取得等助成金、就職活動助成金交付申請書 pdf word その都度 学生本人あての領収書等を添付し、ゼミ担当教員に提出すること
後援会事業費支出計画書 pdf word その都度 事業内容、金額確認書類添付
後援会事業費支出明細書 pdf word 計画書に添付 支出先が複数の場合
語学等資格試験受験料助成金交付申請書 pdf word その都度 受験料領収証原本、受験票の写しを添付

お問合せ先

岩手県立大学 教育支援室 教務・国際交流グループ 又は 学生支援室 学生支援グループ
〒020-0693 岩手県滝沢市巣子152番地52
電話:019-694-2010  FAX:019-694-2011