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学籍・履修等

学籍・履修等様式一覧

書式	大学様式	短大様式	提出時期等	注意事項	提出先
宣誓書（様式第1号）	宣誓書（様式第1号）大学様式（PDF） 宣誓書（様式第1号）大学様式（Word）	宣誓書（様式第1号）短大様式（PDF） 宣誓書（様式第1号）短大様式（Word）	入学手続時	-	学生センター（学生支援）
住所等届出書（様式第2号）	住所等届出書（様式第2号）大学様式（PDF） 住所等届出書（様式第2号）大学様式（Word）	住所等届出書（様式第2号）短大様式（PDF） 住所等届出書（様式第2号）短大様式（Word）	入学時	-	学生センター（学生支援）
保証人変更届（様式第3号）	保証人変更届（様式第3号）大学様式（PDF）	保証人変更届（様式第3号）短大様式（PDF）	その都度	保証人の変更	学生センター（学生支援）
届出事項変更届（様式第4号）	届出事項変更届（様式第4号）大学様式（PDF） 届出事項変更届（様式第4号）大学様式（Word）	届出事項変更届（様式第4号）短大様式（PDF） 届出事項変更届（様式第4号）短大様式（Word）	その都度	学生又は保証人の住所・氏名・電話番号等の変更	学生センター（学生支援）
学生証再交付願（様式第6号）	学生証再交付願（様式第6号）大学様式（PDF） 学生証再交付願（様式第6号）大学様式（Word）	学生証再交付願（様式第6号）短大様式（PDF） 学生証再交付願（様式第6号）短大様式（Word）	その都度	使用不能となった学生証は要返却	学生センター（学生支援）
各種証明書等交付願（様式第8号）	各種証明書等交付願（様式第8号）大学様式（PDF）	各種証明書等交付願（様式第8号）短大様式（PDF）	その都度	-	学生センター（教務）
委任状	委任状 大学様式（PDF） 委任状 大学様式（Word）	委任状 短大様式（PDF） 委任状 短大様式（Word）	その都度	証明書の申請・受取の場合のみ	学生センター（教務）
各種証明書等交付願（保健師・助産師・看護師国家試験用）	各種証明書等交付願（国家試験用）大学様式（PDF） 各種証明書等交付願（国家試験用）大学様式（Word）	-	その都度	記入要領を参照ください（PDF）	学生センター（教務）
各種証明書等交付願（旧岩手県立衛生学院卒業者用）	各種証明書等交付願（旧岩手県立衛生学院卒業者用）大学様式（PDF） 各種証明書等交付願（旧岩手県立衛生学院卒業者用）大学様式（Word）	-	その都度	-	学生センター（教務）
欠席届	参考書式 欠席届 大学様式（PDF） 参考書式 欠席届 大学様式（Word）	参考書式 欠席届 短大様式（PDF）	授業担当教員から提出の指示を受けた場合	原則として教員への直接メールによる届出とする	学生センター（教務）
休学願（様式第10号）	休学願（様式第10号）大学様式（PDF）	休学願（様式第10号）短大様式（PDF）	原則として休学開始月の前々月末まで	2か月以上修学が困難な場合、傷病については診断書添付。詳細は「学籍」を参照ください	学生センター （学生支援）
復学願（様式第11号）	復学願（様式第11号）大学様式（PDF）	復学願（様式第11号）短大様式（PDF）	原則として復学開始月の前々月末まで	傷病休学の場合には診断書添付。詳細は「学籍」を参照ください	学生センター（学生支援）
他大学受験願（様式第12号）	他大学受験願（様式第12号）大学様式（PDF）	他大学受験願（様式第12号）短大様式（PDF）	原則として受験日の前々月末まで	-	学生センター（学生支援）
転学願（様式第13号）	転学願（様式第13号）大学様式（PDF）	転学願（様式第13号）短大様式（PDF）	原則として転学日の前々月末まで	その他詳細は「学籍」を参照ください	学生センター（学生支援）
転学部及び転学科願（様式第14号）	転学部及び転学科願（様式第14号）大学様式（PDF）	-	学部・学科により異なる	一定の条件あり、その他詳細は「学籍」を参照ください	学生センター（学生支援）
転専攻願（様式第14号）	-	転専攻願（様式第14号）短大様式（PDF）	学部・学科により異なる	一定の条件あり、その他詳細は「学籍」ページを参照ください	学生センター（学生支援）
留学願（様式第15号）	留学願（様式第15号）大学様式（PDF）	留学願（様式第15号）短大様式（PDF）	原則として留学開始日の前々月末まで	-	学生センター（学生支援）
退学願（様式第16号）	退学願（様式第16号）大学様式（PDF）	退学願（様式第16号）短大様式（PDF）	原則として退学日の前々月末まで	その他詳細は「学籍」ページを参照ください	学生センター（学生支援）
死亡・行方不明届（様式第17号）	死亡・行方不明届（様式第17号）大学様式（PDF）	死亡・行方不明届（様式第17号）短大様式（PDF）	その都度	-	学生センター（学生支援）
海外渡航届（様式第18号）	海外渡航届（様式第18号）大学様式（PDF） 海外渡航届（様式第18号）大学様式（Word）	海外渡航届（様式第18号）短大様式（PDF） 海外渡航届（様式第18号）短大様式（Word）	その都度	-	学生センター（学生支援）
事故報告書（様式第19号）	事故報告書（様式第19号）大学様式（PDF） 事故報告書（様式第19号）大学様式（Word）	故報告書（様式第19号）短大様式（PDF）	その都度	学内外で事故に遭った場合	学生センター（学生支援）
健康診断証明書交付願（様式第20号）	健康診断証明書交付願（様式第20号）大学様式（PDF） 健康診断証明書交付願（様式第20号）大学様式（Word）	健康診断証明書交付願（様式第20号）短大様式（PDF） 健康診断証明書交付願（様式第20号）短大様式（Word）	その都度	自動発行機で交付される場合を除く。	健康サポートセンター
追試験願書	事務管理公開システムに掲載します。	事務管理公開システムに掲載します。	その都度	病気その他やむを得ない事情により試験を受験できなかった場合	学生センター（教務）
再試験願書	再試験対象者の公開と併せて、事務管理公開システムに掲載します。	再試験対象者の公開と併せて、事務管理公開システムに掲載します。	その都度	教授会が再試験の必要を認める場合	学生センター（教務）
履修取消届	履修取消届 大学様式（PDF） 履修取消届 大学様式（Word）	履修取消届 短大様式（PDF） 履修取消届 短大様式（Word）	履修取消期間中	履修登録を取り消す場合（平成24年度以降の入学生に限る。）	学生センター（教務）
長期履修申請書	-	-	指定する期日	大学院長期履修を申請する場合	学生センター（教務）
長期履修期間変更申請書	-	-	指定する期日	大学院長期履修期間変更を申請する場合	学生センター（教務）
大学院学部授業科目履修申請書	大学院学部授業科目履修申請書 大学様式（PDF）	-	履修登録期間内	大学院生が学部開講授業科目の履修（単位認定）を希望する場合	学生センター（教務）
駐車場利用申請書	駐車場利用申請書 大学様式（PDF）	駐車場利用申請書 短大様式（PDF）	毎年度5月	構内駐車場を利用する場合	学生センター（学生支援）
ロッカー鍵紛失届	ロッカー鍵紛失届 大学様式（PDF）	ロッカー鍵紛失届 短大様式（PDF）	貸与されている個人ロッカーの鍵を紛失した場合	再購入実費（1,100円）負担のこと	学生センター（学生支援）

学生団体・課外活動

学生団体・課外活動様式一覧

書式	大学・短大共通様式	提出時期等	注意事項	提出先
学生団体設立願（様式第21号）	学生団体設立願（様式第21号）共通様式（PDF） 学生団体設立願（様式第21号）共通様式（Word）	その都度	規約、名簿、活動計画書添付	学生センター（学生支援）
学生団体継続願（様式第21号）	学生団体継続願（様式第21号）共通様式（PDF） 学生団体継続願（様式第21号）共通様式（Word）	毎年度5月10日まで	前年度活動報告書当該年度活動計画書添付	学生センター（学生支援）
学生団体解散届（様式第22号）	学生団体解散届（様式第22号）共通様式（PDF） 学生団体解散届（様式第22号）共通様式（Word）	その都度	-	学生センター（学生支援）
学生団体届出事項変更届（様式第23号）	学生団体届出事項変更届（様式第23号）共通様式（PDF） 学生団体届出事項変更届（様式第23号）共通様式（Word）	その都度	変更内容を確認できる書類添付	学生センター（学生支援）
学外団体加入願（様式第24号）	学外団体加入願（様式第24号）共通様式（PDF） 学外団体加入願（様式第24号）共通様式（Word）	その都度	学外団体の規約、名簿、活動状況を記載した書類添付	学生センター（学生支援）
学外行事参加願（様式第25号）	学外行事参加願（様式第25号）共通様式（PDF） 学外行事参加願（様式第25号）共通様式（Word）	その都度	活動計画書添付	学生センター（学生支援）
学生集会等願（様式第26号）	学生集会等願（様式第26号）共通様式（PDF）	その都度	活動計画書添付	学生センター（学生支援）
文書等配布願	書等配布願 共通様式（PDF）	その都度	-	学生センター（学生支援）
募金・物品販売願	-	その都度	-	学生センター（学生支援）
臨時火気使用承認申請書	臨時火気使用承認申請書 共通様式（PDF） 臨時火気使用承認申請書 共通様式（Word）	土・日・祝日を除く3日前まで	学内で火気を使用する場合	学生センター（学生支援）
学生団体新型コロナウイルス感染予防策届	学生団体新型コロナウイルス感染予防策届 共通様式（PDF） 学生団体新型コロナウイルス感染予防策届 共通様式（Word）	前期の活動、後期の活動、学外行事等の事前	【学外行事に参加する場合】行事主催者の新型コロナウイルス感染予防のガイドラインを添付 【行事を主催する場合】業種ごとの全国団体等の新型コロナウイルス感染予防のガイドラインを添付	学生センター（学生支援）

後援会

後援会様式一覧

書式	大学・短大共通様式	提出時期等	注意事項	提出先
課外活動奨励金交付申請書	課外活動奨励金交付申請書 共通様式（PDF） 課外活動奨励金交付申請書 共通様式（Word）	その都度	領収書等金額>確認資料添付	学生センター（学生支援）
総合政策学部助成金交付申請書	総合政策学部助成金交付申請書（卒業研究） 共通様式（PDF） 総合政策学部助成金交付申請書（卒業研究） 共通様式（Word） 総合政策学部助成金交付申請書（資格取得等） 共通様式（PDF） 総合政策学部助成金交付申請書（資格取得等） 共通様式（Word） 総合政策学部助成金交付申請書（就職準備） 共通様式（PDF） 総合政策学部助成金交付申請書（就職準備） 共通様式（Word）	原則1か月以内	学生本人あての領収書等を添付し、ゼミ担当教員に提出すること	学生センター（学生支援）
語学等資格試験受験料助成金交付申請書	語学等資格試験受験料助成金交付申請書 共通様式（PDF） 語学等資格試験受験料助成金交付申請書 共通様式（Word）	その都度	受験料領収証原本、受験票の写しを添付	学生センター（学生支援）

お問い合わせ

教育支援室 教務・国際交流グループ

• 電話：019-694-2012
• FAX：019-694-2011

学生支援室 学生支援グループ

• 電話：019-694-2010
• FAX：019-694-2011