岩手県立大学「出張講義」申込書　（令和元年度版）
※実施要項等（今年度版を作成中の場合は、昨年度版）を添付してください。
※実施期間　8月～10月（都合により、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。）
※6月・7月実施希望の場合は4月26日(金)までにお申込みください。可否は6月中旬までにお知らせします。
※申込期限　令和元年6月28日(金)までにお申し込みください。今年度実施分は一括してお申込みを締め切り、
対応について回答します。その後、担当教員と直接連絡をおとりください。
申込日			年	月	日（	）	
高校名		高等学校		
高校担当者
※当日の使用機器の連絡など、連絡調整ご担当の方についてもわかるようにご記入願います。	（所属）	（氏名）	
	TEL:	
	FAX:	
	E-mail:	
	〒	
希望講義日			年	月	日（	）※土日祝、水曜を除く	
講義時間	
※講師の従事時間がわかるようにご記入ください。複数コマ実施の場合はその旨明記願います。	
受講対象者			科		学年				名
※希望者を募る場合は最小遂行人数	
目的、位置づけ、要望など
※できるだけ具体的にお書きください。	例）期待する効果、目的や位置づけ（どのような授業や行事としての実施か）／前提・後継となる授業や学習	
	↓希望する講義メニューを記載してください。	その他希望（学部ガイダンスなど）があればご記入ください。↓	
１　学部共通				
２　看護学部	第１希望			
	第２希望			
３　社会福祉学部	第１希望			
	第２希望			
４　ソフトウェア情報学部	第１希望			
	第２希望			
５　総合政策学部	第１希望			
	第２希望			
６　盛岡短期大学部	第１希望			
	第２希望			
講師への旅費支給	原則として、講師派遣における旅費のご負担をお願いしております。
ご負担が困難な場合は、ご相談させていただきます。	可	・	不可
※どちらかを○で囲んでください	
準備可能な機器
※○で囲んでください。	パソコン（ﾊﾟﾜｰﾎﾟｲﾝﾄ ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ　　ver.		）　
プロジェクター　　スクリーン　　DVDプレーヤー	
備考		
大学記載欄	

記載例

岩手県立大学「出張講義」申込書　　（令和元年度版）
※実施要項等（今年度版を作成中の場合は、昨年度版）を添付してください。
※実施期間　8月～10月（都合により、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。）
※6月・7月実施希望の場合は4月26日(金)までにお申込みください。可否は6月中旬までにお知らせします。
※申込期限　令和元年6月28日(金)までにお申し込みください。今年度実施分は一括してお申込みを締め切り、
対応について回答します。その後、担当教員と直接連絡をおとりください。
申込日			令和元年　5月　10日（金 ）	
高校名	岩手県立〇〇〇〇〇	高等学校		
高校担当者
※当日の使用機器の連絡など、連絡調整ご担当の方についてもわかるようにご記入願います。	（所属）２学年	（氏名）滝沢 みや子	
	TEL:　019-694-2034	
	FAX:　019-694-2035	
	E-mail:　takizawamiyako@iwate-pu.ac.jp	
	〒020-0693　岩手県滝沢市巣子152-52	
希望講義日			令和元年　8月　23日（　金　）※土日祝、水曜を除く	
講義時間	13：00～13：50、14：10～15：00で50分授業を2回
※講師の従事時間がわかるようにご記入ください。複数コマ実施の場合はその旨明記願います。	
受講対象者
※希望者を募る場合は最小遂行人数	普通　科	２　学年	　　40　名　	
目的、位置づけ、要望など
※できるだけ具体的にお書きください。	例）期待する効果、目的や位置づけ（どのような授業や行事としての実施か）／前提・後継となる授業や学習
進学を志望する生徒に実際の大学の講義をうけさせることで、より具体的に進路意識を持たせる。	
	↓希望する講義メニューを記載してください。	その他希望（学部ガイダンスなど）があればご記入ください。↓	
１　学部共通				
２　看護学部	第１希望	看護学入門	学部の説明も合わせて希望します。	
	第２希望	健康や命の話		
３　社会福祉学部	第１希望	社会福祉学入門	学部の説明も合わせて希望します。	
	第２希望	社会福祉のしごと～専門性と資質～		
４　ソフトウェア情報学部	第１希望			
	第２希望			
５　総合政策学部	第１希望			
	第２希望			
６　盛岡短期大学部	第１希望			
	第２希望			
講師への旅費支給	原則として、講師派遣における旅費のご負担をお願いしております。
ご負担が困難な場合は、ご相談させていただきます。	可	・	不可
※どちらかを○で囲んでください	
準備可能な機器
※○で囲んでください。	パソコン（ﾊﾟﾜｰﾎﾟｲﾝﾄ ﾊﾞｰｼﾞｮﾝ　　ver.　2013　）　
プロジェクター　　スクリーン　　DVDプレーヤー	
備考	受講者数は各回20名、合計40名程の予定です。（各回で生徒が入れ替わります）	
大学記載欄